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L'oeuvre sanitaire de la France en Indochine


Communication présentée le 24 juin 1996 par le Médecin-Colonel Paul NAVARRANNE devant l'Académie des Sciences et Lettres de Montpellier.

Il pourrait paraître prétentieux - comme une gageure - que de vouloir, en 45 minutes, voire une heure, donner un tableau complet de l'action que la France a menée en Indochine en matière de santé publique pendant près d'un siècle. Tant cette action fut étendue, profonde et multiforme.
Notre intention est plus modeste et notre propos se bornera à tracer les grandes lignes d'une oeuvre qu'a réalisée dans ce pays - pour sa part majeure - le Corps de Santé Militaire colonial. Il le fit d'une manière très efficace et très "anonyme". Cependant nous distinguerons parmi cette nombreuse phalange, au passage, deux personnalités hors du commun, deux personnalités "fondatrices" de cette action : Albert Calmette et Alexandre Yersin.

I - La situation avant la période coloniale


A
Il faut savoir qu'au milieu du XIXème siècle, avant la période "coloniale", la péninsule indochinoise était une région très insalubre. Située dans la zone tropicale, chaude, très humide, soumise au régime des alizés, ses populations y subissaient l'atteinte de maladies endémiques ou épidémiques redoutables. En dehors des pathologies courantes également présentes, on peut répartir les principaux fléaux médicaux en trois groupes :
¤ Les maladies spécifiquement "tropicales" les plus répandues étaient :
-Le paludisme, au premier rang en nombre et gravité,
-les dysenteries, surtout amibiennes (aussi bacillaires),
-le Pian de bien moindre gravité vitale, tréponématose à détermination cutanée transmise par petites mouches piqueuses,
-le Trachome dû à un virus atteignant l'oeil et aboutissant à la cécité. Très répandu.
¤ Les endémo-épidémies mortelles :
-la variole extrêmement répandue et dévastatrice en Indochine (comme ailleurs) au milieu du XIXème siècle,
-la peste avec des foyers d'endémie et des bouffées épidémiques très graves,
-enfin les typhus de gravité importante surtout le typhus exanthématique (rickettsiose transmise par les poux).
¤ Les endémies graves :
-la rage et son évolution suraigüe,
-la lèpre, fléau chronique d'évolution lente, également très répandue.
Ces affections atteignaient en Indochine des populations pauvres, sous-alimentées, à l'hygiène très approximative et décimée, en outre, par des famines saisonnières. D'où une mortalité extrêmement élevée, frappant plus particulièrement les jeunes enfants.
Sans une tendance extrêmement prolifique de la population, la démographie n'aurait jamais pu se maintenir - comme c'était le cas - autour de 16 millions d'habitants pour l'ensemble de la Péninsule.
En effet, face à cette situation sanitaire grave, la médecine autochtone était tout à fait impuissante.

B - La médecine autochtone

Dans ce pays possédant une organisation sociale et familiale assez forte, il n'existait pourtant pas de structure médicale organisée.
En 1802, l'Empereur Gialong avait tenté de créer un "Service Médical du Palais et des Provinces" qui ne lui a pas survécu. En 1858, Tu Duc avait tenté de créer une Ecole de Médecine à Hué qui fit également long feu.
La médecine locale subissait pour une part l'influence de la médecine chinoise - de base relativement solide - se transmettant en milieu mandarinal de père en fils et parfois dans quelques écoles privées réservées aux lettrés. Mais cette médecine inadaptée, peu armée face aux fléaux cités, ne touchait pas la masse de la population. Celle-ci était livrée à une pratique d'ensembles assez disparates mêlant des procédés thérapeutiques empiriques à des usages inspirés de la sorcellerie. Au total, une médecine inorganisée et tout à fait inefficace.
De-ci, de-là, cependant, des missionnaires catholiques français ou espagnols avaient, depuis leur arrivée en 1627, créé près de leurs églises des dispensaires, des infirmeries, parfois des léproseries. Mais ces efforts limités et dispersés manquaient de coordination et n'avaient que des résultats ponctuels - certes méritoires - mais aucun effet "de masse".
Et s'ils rendaient ici ou là d'inestimables services à la population, ils restaient sans effet sur l'état sanitaire global de la péninsule indochinoise.

II - Action des médecins français


Les premiers médecins occidentaux qui agirent en nombre et très vite, par une action concertée puis systématisée, furent les médecins militaires français arrivés avec les troupes chargées de mener les opérations.
Leur mission initiale était d'assurer la santé des troupes françaises, et ils se retrouvèrent d'emblée confrontés à la pathologie locale dont nous avons parlé, dès les premières opérations. Les maladies faisaient beaucoup plus de victimes que les combats très peu meurtriers. Ainsi :
-En, 1858 à Tourane, l'expédition Rigaud de Genouilly perd 100 hommes par mois de dysenterie et de choléra.
-De 1859 à 1864, en Cochinchine, on dénombre 3.948 morts de maladie chez les militaires, soldats et officiers : par dysenterie, choléra ou paludisme.
-Plus tard, au Tonkin, cinq décès sur six dans les troupes sont dus à des causes médicales.
Souvenons-nous qu'au cours de son exploration du Haut Mékong, Doudart de Lagrée mourut d'un abcès du foie amibien.
Face à cet état de choses, le Service de Santé réagit avec intelligence et vigueur et - de 1861 à 1888 - les formations sanitaires se multiplient.
Au sud d'abord :
-1861 à Saïgon, l'hôpital Grall, qui se transformera dès 1875 pour prendre son aspect actuel,
-1861 Hôpital de Cho Quan, puis My Tho, Vinh Long, Cholon.
Puis au nord : Hanoï, Haïphong, Quang Yen.
Au centre : Hué, Tourane, Nha Trang.
Ces hôpitaux furent rapidement ouverts à la population.
Mais surtout, avant ces formations sanitaires importantes, chaque médecin de corps de troupe organise près des postes militaires, des postes médicaux : infirmeries ou "ambulances" pour traiter les troupes mais qu'ils ouvrirent très vite aux populations autochtones d'alentour.
La demande se manifesta d'emblée et des consultations gratuites furent d'abord organisées avec des soins ambulatoires, puis des hospitalisations.
Quand les troupes quitteront le lieu, le médecin restera à son poste médical et ainsi se développera, au fil du temps, un début d'assistance médicale aux populations indigènes qui s'organisera et se structurera assez rapidement.
Cette action se manifesta d'abord en Cochinchine (Dr. Lachuzeaux d'Ormoy 1863-1874) la première pénétrée et la plus insalubre. Ensuite au Tonkin. Puis progressivement dans les différents territoires pour aboutir à une structure qui intéressera l'ensemble de l'"Union Indochinoise" ; basée au départ sur les médecins du Corps de Santé Militaire Colonial qui fournirent l'essentiel du personnel. Cette Assistance Médicale développera au fil du temps son action sur trois axes :
-Les soins individuels aux malades - gratuits.
-La Médecine Sociale de "masse" : prévention et lutte contre les endémo-épidémies. Médecine préventive - Hygiène.
-La formation de personnel médical et paramédical par l'Enseignement.
Cette A.M.I. était ainsi hiérarchisée :
-A la tête, un Inspecteur général de l'Hygiène et de la Santé Publique (Médecin général Inspecteur),
-Au-dessous, dans chaque grand territoire, cinq médecins directeurs, un par pays de l'Union (le Vietnam étant alors découpé en trois pays : Cochinchine, Annam et Tonkin), auxquels on ajoute le Cambodge et le Laos.
-Au-dessous encore, dans chaque province, un médecin-chef provincial secondé par des médecins en sous-ordre (européens et asiatiques).

A - La médecine des soins individuels

Au chef-lieu de province se trouvait l'hôpital provincial, dans les circonscriptions une "ambulance" avec un médecin, et dans les agglomérations rurales d'une certaine importance, une infirmerie avec un ou plusieurs infirmiers. Les médecins et infirmiers réalisant autour de leur centre médical des tournées dans leur territoire dans le but d'aller au-devant des malades, en particulier pour dépister les affections, diriger les malades ensuite, si nécessaire, vers le centre de traitement ou encore les ficher pour pouvoir les suivre périodiquement au cours des tournées successives. Egalement pour conseiller, en matière d'hygiène, les habitants et leurs notables.
La médecine de soins "individuelle" était donc réalisée par un réseau efficace, avec dans les centres urbains, au sommet de cette pyramide, l'hôpital provincial avec ses différents services médicaux, laboratoire et maternité. Pour des soins nécessitant une spécialisation plus prononcée, dans les villes principales se trouvaient les grands hôpitaux sur lesquels des évacuations étaient possibles, si nécessaire.
Leurs formations sanitaires étaient au nombre de 129 en 1900, leur progression atteignit 909 en 1942.
La fréquentation de ces formations par les populations autochtones :
-Pour les malades hospitalisés : 43.000 en 1900, 348.000 en 1942,
-Pour les malades consultants : 230.000 en 1900, 5.230.000 en 1942.
Tous les soins étaient gratuits dans ces formations de l'Assistance Médicale Indochinoise.

B - La médecine sociale

Elle occupe une place importante dans cette politique de santé. Elle fut entreprise très tôt dans la péninsule indochinoise. Dès 1867, (un an avant la mission Doudart de Lagrée) et au moment de la pénétration de l'ouest cochinchinois par La Grandière - c'est-à-dire très précocement - un "service de la vaccine" fut créé. Dirigé contre le fléau ravageur de la variole, ce service mena une lutte si efficace que dès 1891 on considérait la variole comme endiguée sinon éradiquée.
Mais c'est par la création des "Instituts Pasteur" que l'on entreprit de mener, sur tous ces fronts, le combat de la médecine prophylactique de masse. Et, dans cette création des Instituts Pasteur, deux hommes ont été des fondateurs (nous l'avons dit) à l'action déterminante, deux médecins militaires : Calmette et Yersin, qui méritent que nous nous arrêtions quelques instants sur leurs étonnants destins.
Albert Calmette et Alexandre Yersin sont nés la même année 1863, le premier à Nice, le second à Lavaux en Suisse.

-Calmette, fasciné par les bateaux dès son enfance fut empêché d'entrer à l'Ecole Navale par une typhoïde, et à 18 ans, en 1881, se tourne vers l'Ecole de Médecine Navale de Brest. Deux ans plus tard, en qualité d'aide-médecin il fait campagne en Extrême-Orient avec l'Amiral Courbet sur la "Triomphante", au cours de la guerre des "Pavillons Noirs".
De retour en France, il passe sa thèse en 1886, puis va servir au Gabon où il s'intéresse aux maladies tropicales et particulièrement au paludisme. Après s'être marié en 1888, il séjournera à Saint-Pierre et Miquelon où il découvrira dans le sel les bactéries provoquant le "rouge de morue".
Eu égard à ses recherches bactériologiques prometteuses et à sa vocation de microbiologie, la Marine le détache à l'Institut Pasteur - il y rencontrera Yersin dans le laboratoire d'Emile Roux. Et c'est Pasteur lui-même qui l'envoie en 1890 à Saïgon pour y créer un "laboratoire pour la préparation des vaccins antirabiques et antivarioliques".
Il y restera trois ans, créant le premier Institut Pasteur d'Indochine et - outre sa mission première - mènera des recherches importantes sur le choléra et les dysenteries, s'intéressera aux toxines des venins de serpents et découvrira le premier vaccin antivenimeux.
Mais à regret, en 1893, rapatrié pour une dysenterie sévère Calmette joindra la "maison mère" de Paris. Il se verra un peu plus tard confier, l'Institut Pasteur de Lille où, avec le vétérinaire Guérin, il découvrira le B.C.G., énorme découverte qui lui vaudra la gloire après bien des tracas.
Calmette ne sera donc resté en Indochine que trois années à peine, mais l'empreinte vivace de celui qui créa le premier Institut Pasteur d'Indochine restera comme celle d'un "Père Fondateur".

-Notre seconde "figure emblématique" Alexandre Yersin, lui, a vécu en Indochine cinquante trois années. Il y demeura, il y mourut, il y repose.
Ce Suisse vaudois de naissance, à l'ascendance française et même languedocienne, après des études secondaires marquées par notre culture, commença sa Médecine en Allemagne avant de venir la terminer à Paris. Il fut "introduit" fortuitement à l'Institut Pasteur pour s'y faire traiter ayant été blessé à l'Hôtel Dieu en pratiquant l'autopsie d'un mort de la rage ! En 1886, naturalisé français, il entre dans l'équipe de Roux dont il devient le préparateur personnel. Après quatre ans de travail acharné et fécond à l'Institut Pasteur, cet esprit passionné de découverte, de nouveautés et de larges horizons va passer lui aussi par la Marine - marchande cette fois - puisqu'il signe à Marseille avec les Messageries Maritimes un contrat pour l'Extrême-Orient.
Mais ses fonctions de médecin de la marine marchande ne dureront pas. Il est dès son arrivée là-bas, séduit par l'Indochine où, toujours obsédé par la tentation de découvrir, il obtient d'entreprendre l'exploration des régions montagneuses de la chaîne annamitique dans laquelle il se lance seul, sans escorte ni expérience. Mais avec plein succès, car de 1890 à 1894, il réalise trois missions riches en enseignements pour l'avenir puisqu'il relève les voies d'accès au Cambodge, étudie les peuples moïs et découvre un lieu particulièrement intéressant au plan géographique et climatique qui deviendra la station de Dalat.
Entre temps, comme Calmette (qu'il a retrouvé à Saïgon), il devient militaire en entrant dans le Corps de Santé Colonial au sein duquel il accomplira toute sa carrière en Indochine.
En mai 1894, alors qu'il se prépare à une nouvelle mission en haute région tonkinoise, une épidémie gravissime de peste se déclare en Chine méridionale (100.000 morts à Caton) et Yersin y est envoyé en mission, médicale cette fois. Il accourt à Hong Kong où il monte un petit laboratoire. Mais les autorités locales s'adressent à l'équipe japonaise de Kitasato !
Privé du droit d'autopsier les victimes, Yersin poursuit ses recherches en soudoyant des bateliers britanniques chargés de transporter les cadavres ! Dans ces conditions difficiles, il parvient à identifier dans le pus d'un bubon, le 20 juin 1894, le Bacille de la Peste. Il en trouve même également l'origine marine et fabrique un sérum. Ses découvertes capitales seront plus tard complétées par d'autres médecins militaires coloniaux : Simond qui découvrit la transmission du fléau par la puce du rat et Girard et Robic qui découvriront le vaccin contre la peste.
De retour au Vietnam, Yersin va (1894) créer l'Institut Pasteur de Nha Trang. En 1902, il se voit confier par Paul Doumer, la création de l'Ecole de Médecine de Hanoï - dont nous reparlerons. Nous l'avons connu bactériologiste, explorateur, enseignant. Et cet esprit universel, qui rejoindra Nha Trang où il sera basé pendant toute sa carrière, va se révéler également vétérinaire, en s'intéressant à l'élevage et aux épizooties. Et aussi agronome averti et efficace. Il sera le promoteur de la culture d'Hévéa Braséliensis, l'arbre à caoutchouc qui deviendra et restera une des grandes richesses du pays. Il sera également l'instigateur de la culture de l'arbre à quinquina (Cinchona Leidgeriana) dont on appréciera l'importance dans la lutte antipalustre.
Son oeuvre féconde et exemplaire sera le fruit d'une existence où Yersin rechercha l'effacement, la modestie d'une vie de simplicité monacale.
Il vit se créer, après Saïgon et Nha Trang, les Instituts Pasteur de Hanoï (1926), Dalat (1936) avant ceux de Pnom Penh et Vientiane. Il s'éteignit le 28 février 1943 à Nha Trang où il repose et où sa tombe est toujours honorée par les populations.

Initialement créés pour fabriquer des vaccins et lancer sur une large échelle les vaccinations humaines, les Instituts Pasteur dépasseront vite cette mission première. Ils seront rapidement à la pointe de la recherche en pathologie tropicale, bactériologie et parasitologie. L'étude de l'entomologie et de l'environnement écologique ne leur échappera pas - les différentes activités débouchant sur une action efficace en matière d'hygiène et de prophylaxie des affections locales majeures.
Cette prophylaxie s'adressait en premier lieu aux vaccinations et la fabrication des vaccins s'étendit aux divers vaccins antimicrobiens, en particulier aux vaccins anticholériques (25 millions de doses en 1925, année d'une grave épidémie), vaccins antithyphoïdiques, B.C.G., antipesteux.
Dans la lutte antipaludienne, ils furent initiateurs et pilotes avec un service antipaludique qui dressa la carte malériologique de la péninsule et identifia les anophèles vecteurs permettant une prophylaxie antianophélienne spécifique et l'établissement de plans de prophylaxie efficace.


Affiche de propagande

Notons que la prévention médicamenteuse du paludisme comportait la distribution - gratuite - de quinine (ou succédanés) à la population. Et que pendant le conflit mondial, l'Indochine se suffit à elle-même en la matière, grâce aux plantations d'arbres à quinquina initiées par Yersin.


Affiche de propagande en faveur de la quinine

En matière d'hygiène publique où il y eut tout à faire, les Instituts Pasteur dirigèrent l'action des Services de Travaux Publics pour l'assainissement, les drainages ou comblements, les équipements d'urbanisme : adductions d'eau potable, réalisés en ville et aussi dans les villages, évacuation des eaux usées, etc. Un "Service de Surveillance des Eaux" leur fut confié, si important dans ces pays où toute une pathologie (choléra, dysenterie, etc.) a souvent un point de départ d'origine hydrique.
Enfin, suivant Yersin et ses expériences d'élevage et de recherches vétérinaires, les I.P. d'Indochine menèrent recherches et activités en pathologie animale (peste bovine, trypanosomiase du cheval, barbone des buffles, etc.).
A ces différentes activités des Instituts, il faut ajouter une action pédagogique concernant l'hygiène et la prévention auprès des populations qui eut son importance dans les remarquables résultats obtenus : toutes les "maladies sociales" dont nous avons parlé accusèrent des reculs spectaculaires partout.
Médecine individuelle comme médecine sociale ne pouvaient être menées seulement par les médecins français. Et ceux-ci ont été d'emblée préoccupés par la nécessité de formation d'un personnel infirmier et de médecins pour les aider et collaborer à cette tâche immense.

C - L'enseignement médical

C'est encore les Médecins Militaires qui furent à l'origine en Indochine - comme ils l'avaient été à Pondichery dès 1863 - de la formation de médecins autochtones et d'infirmiers, infirmières et sages-femmes. Ils lancèrent à peu près aux mêmes dates le même enseignement à Madagascar et en Afrique Noire.
Ici, c'est en 1902 que le Gouverneur général Paul Doumer confia à Yersin le soin de créer une Ecole de Médecine à Hanoï. Cette école de médecine forma d'abord des "médecins indochinois", le niveau général d'instruction ne permettant pas d'emblée de faire des "docteurs en médecine". Ces médecins, analogues aux "officiers de santé", recrutés par concours, après un an de préparation, recevaient en quatre années d'études une formation très complète mais très orientée vers la pratique, très clinique.
C'était avant la lettre, le type même de l'"enseignement intégré" couplé avec l'hôpital auquel toutes les matinées et soirées étaient consacrées, l'après-midi étant occupé par un enseignement théorique simplifié aux programmes très bien étudiés.
A leur sortie après quatre ans, selon leur rang, les jeunes médecins choisissaient leur première affectation, sous la direction initiale de médecins français, mais avec des responsabilités certaines, devenant plus importantes dans la suite de leur carrière. Carrière au cours de laquelle étaient prévus des stages de mise à jour des connaissances comme si nos anciens avaient déjà découvert l'enseignement post-universitaire !
En 1923 cette école fut transformée en Ecole de Médecine et Pharmacie de plein exercice, rattachée à la Faculté de Paris, formant donc - outre les "médecins indochinois" - des docteurs en médecine recrutés parmi les bacheliers de plus en plus nombreux.
Dès 1933, l'Ecole forma uniquement des docteurs en médecine et devint en 1941 une Faculté mixte (autonome) de Médecine et Pharmacie qui, en 1947, essaima à Saïgon où fut créé une filiale.
Cette Ecole de Médecine de Hanoï d'où sortirent dès 1906 les deux premiers médecins, en formait 120 en 1920 et 265 en 1935 - progression constante des effectifs de promotions.
Ces médecins prirent progressivement une importance croissante dans la hiérarchie du personnel médical local puisque, en 1939, sur 88 postes de médecins chefs de province de l'Assistance Médicale, 45 étaient confiés à des médecins autochtones.
L'enseignement paramédical fut également initié dès la fin du siècle dernier - d'abord officieusement puis dans des écoles officielles d'infirmiers et d'infirmières.
En 1906, 224 infirmiers y étaient formés, en 1920 on en instruit 1.931, et dans l'année 1939 : 3.800. Progression régulière là encore des effectifs.
De leur côté les écoles de sages-femmes avaient formé en 1906 : 18 sages-femmes, en 1920 : 278 et en 1934 : 430.
Ce qui permit, dans les maternités de l'A.M.I. d'enregistrer en 1906 : 1.125 accouchements, dans l'année 1920 : 12.601, en 1939 : 204.000. Parallèlement fut développé l'hygiène périnatale et infantile si importante partout, et en particulier dans ces pays.
Tout ce dispositif d'assistance médicale, avec ses trois axes d'activités, accomplit donc une oeuvre importante et durable, aux effets bénéfiques puisque la population qui stagnait autour de 16 millions doubla entre 1906 et 1940.

Nous avons vu le rôle considérable des médecins militaires dans la création puis la poursuite de cette action. Il faut savoir que l'Assistance Médicale recruta aussi des médecins civils fonctionnaires (français et bien sûr indochinois). Et qu'aussi peu à peu, en milieu urbain, s'installa également une médecine praticienne privée avec des cabinets médicaux libéraux et aussi quelques cliniques privées dans certaines grandes villes.
Leur participation à la grande oeuvre de Santé Publique fut toutefois limitée encore que non négligeable ponctuellement.
En conclusion de ce survol rapide, on peut dire que la France a réalisé une oeuvre exemplaire pour la santé de ces pays de la péninsule indochinoise.
Et qu'il en reste aujourd'hui beaucoup plus qu'un grand souvenir. En dehors des méthodes de gestion de la Santé Publique, toute l'infrastructure d'établissements hospitaliers, les Instituts Pasteur, les travaux d'aménagement de l'hygiène perdurent pour en témoigner. Et les conséquences pérennes des actions menées pendant près d'un siècle sont encore tangibles et efficaces de nos jours.
En outre, le souvenir et le rayonnement de la médecine française - après les déceptions d'un rapprochement peu fécond avec la médecine soviétique - entraînent une demande actuelle très forte vers la France, son enseignement médical et les échanges scientifiques avec les médecins français.
Cela aussi est une conséquence, lointaine et indirecte de tout ce qui a été réalisé jadis dans ces pays et dont les artisans principaux ont été les Médecins Militaires du Service de Santé des Troupes Coloniales devenues Troupes de Marine, fidèles ici comme ailleurs, à leur devise : "Mari Transve Mare Hominibus Semper Prodesse" ("Sur Mer et au-delà des Mers, Toujours au Service des Hommes").

Médecin-Colonel Paul NAVARRANNE


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